[Nombre del Proveedor de Atención Médica]
[Nombre del Centro de Salud]
[Dirección del Centro de Salud]
[Ciudad, Estado, Código Postal]
Asunto: Autorización Médica de Emergencia para [Nombre del Paciente]
Estimado(a) [Nombre del Proveedor de Atención Médica]:
Yo, [Tu Nombre], residente en [Tu Dirección], por la presente autorizo a [Nombre de la Persona Autorizada], residente en [Dirección de la Persona Autorizada], a tomar decisiones médicas de emergencia para [Nombre del Paciente], nacido el [Fecha de Nacimiento del Paciente], durante mi ausencia desde [fecha de inicio] hasta [fecha de finalización].
Esta autorización incluye los siguientes permisos:
- Tratamiento Médico: Consentir o rechazar tratamientos y procedimientos médicos de emergencia.
- Registros Médicos: Acceder y obtener copias de registros médicos e información.
- Comunicación: Comunicarse con los proveedores de atención médica y tomar decisiones sobre la atención de emergencia de [Nombre del Paciente].
El propósito de esta autorización es asegurar que [Nombre del Paciente] reciba atención médica de emergencia oportuna y adecuada en mi ausencia debido a [razón, por ejemplo, viajes, compromisos laborales, problemas de salud]. [Nombre de la Persona Autorizada] está plenamente informado(a) sobre el historial médico de [Nombre del Paciente] y es capaz de tomar decisiones informadas.
Adjunto copias de mi identificación, la información médica de [Nombre del Paciente] y la identificación de [Nombre de la Persona Autorizada] para fines de verificación. Si necesita más información o tiene alguna pregunta, por favor, comuníquese conmigo directamente al [tu número de teléfono] o [tu dirección de correo electrónico].
Gracias por su comprensión y cooperación.
Atentamente,
[Tu Nombre]
[Firma]
[Nombre del Notario Público, Firma y Sello (si es necesario)]