[Imię i Nazwisko Dostawcy Opieki Zdrowotnej]
[Nazwa Placówki Medycznej]
[Adres Placówki]
[Miasto, Stan, Kod Pocztowy]
Temat: Upoważnienie do Decyzji Medycznych w Nagłych Wypadkach dla [Imię Pacjenta]
Drogi [Imię i Nazwisko Dostawcy Opieki Zdrowotnej],
Ja, [Twoje Imię], zamieszkały/a w [Twój Adres], niniejszym upoważniam [Imię i Nazwisko Upoważnionej Osoby], zamieszkałego/a w [Adres Upoważnionej Osoby], do podejmowania decyzji medycznych w nagłych wypadkach dla [Imię Pacjenta], urodzonego/a dnia [Data Urodzenia Pacjenta], podczas mojej nieobecności od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia].
To upoważnienie obejmuje następujące uprawnienia:
- Leczenie Medyczne: Wyrażenie zgody na lub odmowa nagłych zabiegów i procedur medycznych.
- Dokumentacja Medyczna: Dostęp i uzyskiwanie kopii dokumentacji medycznej i informacji.
- Komunikacja: Komunikacja z pracownikami służby zdrowia i podejmowanie decyzji dotyczących nagłej opieki nad [Imię Pacjenta].
Celem tego upoważnienia jest zapewnienie, że [Imię Pacjenta] otrzyma odpowiednią i terminową opiekę medyczną w nagłych wypadkach podczas mojej nieobecności z powodu [powód, np. podróży, zobowiązań zawodowych, problemów zdrowotnych]. [Imię i Nazwisko Upoważnionej Osoby] jest w pełni poinformowany/a o historii medycznej [Imię Pacjenta] i jest zdolny/a do podejmowania świadomych decyzji.
Załączam kopie mojego dowodu tożsamości, informacji medycznych [Imię Pacjenta] oraz dowodu tożsamości [Imię i Nazwisko Upoważnionej Osoby] w celach weryfikacyjnych. Jeśli mają Państwo jakiekoliek pytania lub potrzebują dodatkowych informacji, proszę o kontakt bezpośrednio pod numerem [twój numer telefonu] lub [twój adres e-mail].
Dziękuję za zrozumienie i współpracę.
Z poważaniem,
[Twoje Imię]
[Podpis]
[Imię i Nazwisko Notariusza, Podpis i Pieczęć (jeśli wymagane)]