[Jméno příjemce]
[Pozice příjemce]
[Název zdravotnického zařízení]
[Adresa]
[Město, stát, PSČ]
Předmět: Zmocnění k lékařskému rozhodování pro [Jméno pacienta]
Vážený/á [Jméno příjemce],
Já, [Vaše jméno], bydlící na [Vaše adresa], tímto zmocňuji [Jméno oprávněné osoby], bydlící na [Adresa oprávněné osoby], k lékařskému rozhodování pro [Jméno pacienta], narozeného dne [Datum narození pacienta], během mé nepřítomnosti od [datum začátku] do [datum konce].
Toto zmocnění zahrnuje následující povolení:
- Lékařská rozhodnutí: Souhlas s lékařskou léčbou nebo její odmítnutí.
- Lékařské záznamy: Přístup a získání kopií lékařských záznamů a informací.
- Komunikace: Komunikace se zdravotnickými pracovníky a rozhodování o péči a léčbě [Jméno pacienta].
Účelem tohoto zmocnění je zajistit, aby [Jméno pacienta] obdržel/a včasnou a odpovídající lékařskou péči během mé nepřítomnosti z důvodu [důvod, např. cestování, pracovní povinnosti, zdravotní problémy]. [Jméno oprávněné osoby] je plně informován/a o zdravotní historii [Jméno pacienta] a je schopen/schopna přijímat informovaná rozhodnutí.
Přikládám kopie mého průkazu totožnosti, lékařských informací [Jméno pacienta] a průkazu totožnosti [Jméno oprávněné osoby] pro ověření totožnosti. Pokud budete potřebovat jakékoliv další informace nebo dokumentaci, prosím, kontaktujte mě přímo na [vaše telefonní číslo] nebo [vaše e-mailová adresa].
Děkuji za vaše pochopení a spolupráci.
S úctou,
[Vaše jméno]
[Podpis]
[Jméno a podpis notáře a pečeť (pokud je to požadováno)]