[Nombre del Destinatario]
[Posición del Destinatario]
[Nombre de la Organización]
[Dirección de la Organización]
[Ciudad, Estado, Código Postal]

Asunto: Autorización para la Liberación de Información

Estimado(a) [Nombre del Destinatario]:

Yo, [Tu Nombre], residente en [Tu Dirección], por la presente autorizo a [Nombre de la Persona Autorizada], residente en [Dirección de la Persona Autorizada], a acceder y obtener la siguiente información en mi nombre de [Nombre de la Organización]:

Esta autorización es efectiva desde [fecha de inicio] hasta [fecha de finalización] e incluye la autoridad para firmar cualquier documento o formulario necesario relacionado con la liberación de información. El propósito de esta autorización es facilitar el manejo eficiente de mis asuntos durante mi ausencia debido a [razón, por ejemplo, viajes, compromisos laborales, problemas de salud].

Adjunto copias de mi identificación y la identificación de [Nombre de la Persona Autorizada] para fines de verificación. Si necesita más información o tiene alguna pregunta, por favor, comuníquese conmigo directamente al [tu número de teléfono] o [tu dirección de correo electrónico].

Gracias por su cooperación.

Atentamente,
[Tu Nombre]
[Firma]
[Nombre del Testigo]
[Dirección del Testigo]
[Firma del Testigo]