[Mottagarens namn]
[Mottagarens befattning]
[Organisationens namn]
[Organisationens adress]
[Stad, stat, postnummer]

Ämne: Fullmakt för informationsutlämning

Kära [Mottagarens namn],

Jag, [Ditt namn], bosatt på [Din adress], ger härmed [Fullständigt namn på den som fått fullmakt], bosatt på [Den bemyndigade personens adress], fullmakt att få tillgång till och erhålla följande information å mina vägnar från [Organisationens namn]:

Denna fullmakt är giltig från [startdatum] till [slutdatum] och omfattar rätten att underteckna eventuella nödvändiga dokument eller formulär relaterade till informationsutlämning. Syftet med denna fullmakt är att underlätta effektiv hantering av mina ärenden under min frånvaro på grund av [orsak, t.ex. resa, arbetsåtaganden, hälsoproblem].

Bifogat finner du kopior av mitt identitetsbevis och [Fullständigt namn på den bemyndigade personen]s identitetsbevis för verifiering. Om du behöver ytterligare information eller har några frågor, vänligen kontakta mig direkt på [ditt telefonnummer] eller [din e-postadress].

Tack för ditt samarbete.

Vänliga hälsningar,
[Ditt namn]
[Signatur]
[Vittnets namn]
[Vittnets adress]
[Vittnets signatur]