[Imię i Nazwisko Odbiorcy]
[Stanowisko Odbiorcy]
[Nazwa Placówki Medycznej]
[Adres]
[Miasto, Stan, Kod Pocztowy]
Temat: Upoważnienie Medyczne dla [Imię Pacjenta]
Drogi [Imię i Nazwisko Odbiorcy],
Ja, [Twoje Imię], zamieszkały/a w [Twój Adres], niniejszym upoważniam [Imię Upoważnionej Osoby], zamieszkałego/a w [Adres Upoważnionej Osoby], do podejmowania decyzji medycznych w imieniu [Imię Pacjenta], mojego [relacja do pacjenta, np. syna, córki, matki, ojca], podczas mojej nieobecności od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia].
To upoważnienie obejmuje prawo do:
- Wyrażania zgody na leczenie lub odmowy leczenia oraz procedur medycznych.
- Dostępu do dokumentacji medycznej oraz uzyskiwania kopii dokumentów medycznych i informacji.
- Komunikacji z pracownikami służby zdrowia i podejmowania decyzji dotyczących opieki i leczenia [Imię Pacjenta].
Celem tego upoważnienia jest zapewnienie, że [Imię Pacjenta] otrzyma odpowiednią i terminową opiekę medyczną podczas mojej nieobecności z powodu [powód, np. podróży, zobowiązań zawodowych, problemów zdrowotnych]. [Imię Upoważnionej Osoby] jest w pełni poinformowany/a o historii medycznej [Imię Pacjenta] i jest zdolny/a do podejmowania świadomych decyzji w jego/jej najlepszym interesie.
Załączam kopię mojego dowodu tożsamości oraz kopię dokumentacji medycznej [Imię Pacjenta], w tym wszelkie alergie, leki i dane kontaktowe w nagłych wypadkach, do tego listu. [Imię Upoważnionej Osoby] również przedstawi swój dowód tożsamości przy podejmowaniu decyzji medycznych w imieniu [Imię Pacjenta].
Jeśli potrzebują Państwo dalszych informacji lub mają jakiekolwiek pytania, proszę o kontakt bezpośrednio pod numerem [twój numer telefonu] lub [twój adres e-mail].
Dziękuję za zrozumienie i współpracę w tej sprawie.
Z poważaniem,
[Twoje Imię]
[Podpis]