Do:
[Imię i Nazwisko Odbiorcy]
[Nazwa Szpitala/Przychodni]
[Adres]
[Miasto, Stan, Kod Pocztowy]
Temat: Upoważnienie do Ujawnienia Dokumentacji Medycznej
Drogi [Imię i Nazwisko Odbiorcy],
Ja, [Twoje Pełne Imię], niniejszym upoważniam do ujawnienia mojej dokumentacji medycznej z [Nazwa Szpitala/Przychodni] do [Imię i Nazwisko Odbiorcy/Nazwa Instytucji], zgodnie z poniższymi informacjami:
- Imię i Nazwisko Pacjenta: [Twoje Pełne Imię]
- Data Urodzenia: [Twoja Data Urodzenia]
- Numer Dokumentacji Medycznej (jeśli dotyczy): [Twój Numer Dokumentacji Medycznej]
- Dokumentacja do Ujawnienia: [Określ rodzaj dokumentacji, np. cała dokumentacja, konkretne daty leczenia, itp.]
- Cel Ujawnienia: [Określ cel, np. kontynuacja opieki, cele prawne, itp.]
Imię i Nazwisko Odbiorcy: [Imię i Nazwisko Odbiorcy]
Adres Odbiorcy: [Adres Odbiorcy]
Proszę o przekazanie wymaganej dokumentacji medycznej do:
[Imię i Nazwisko Odbiorcy]
[Adres Odbiorcy]
[Miasto, Stan, Kod Pocztowy]
[Numer Telefonu]
Rozumiem, że mam prawo do odwołania tego upoważnienia w dowolnym momencie, składając pisemny wniosek do [Nazwa Szpitala/Przychodni]. To upoważnienie jest ważne do [Data Wygaśnięcia lub Wydarzenia], po czym automatycznie wygaśnie.
Dziękuję za szybką realizację tej sprawy.
Z poważaniem,
[Twój Podpis (jeśli wysyłasz w formie papierowej)]
[Twoje Pełne Imię]