[Mottagarens namn]
[Mottagarens befattning]
[Namn på vårdinrättning]
[Adress]
[Stad, stat, postnummer]
Ämne: Fullmakt för medicinsk behandling av [Patientens namn]
Kära [Mottagarens namn],
Jag, [Ditt namn], bosatt på [Din adress], ger härmed [Fullständigt namn på den som fått fullmakt], bosatt på [Den bemyndigade personens adress], fullmakt att fatta medicinska behandlingsbeslut för [Patientens namn], född den [Patientens födelsedatum], under min frånvaro från [startdatum] till [slutdatum].
Denna fullmakt omfattar följande tillstånd:
- Medicinsk behandling: Ge samtycke till eller vägra medicinsk behandling och procedurer.
- Medicinska journaler: Få tillgång till och erhålla kopior av medicinska journaler och information.
- Kommunikation: Kommunicera med vårdgivare och fatta beslut angående [Patientens namn]s vård och behandling.
Syftet med denna fullmakt är att säkerställa att [Patientens namn] får snabb och lämplig medicinsk vård under min frånvaro på grund av [orsak, t.ex. resa, arbetsåtaganden, hälsoproblem]. [Fullständigt namn på den bemyndigade personen] är fullt informerad om [Patientens namn]s medicinska historia och är kapabel att fatta välgrundade beslut.
Bifogat finner du kopior av mitt identitetsbevis, [Patientens namn]s medicinska information och [Fullständigt namn på den bemyndigade personen]s identitetsbevis för verifiering. Om du behöver ytterligare information eller har några frågor, vänligen kontakta mig direkt på [ditt telefonnummer] eller [din e-postadress].
Tack för din förståelse och ditt samarbete.
Vänliga hälsningar,
[Ditt namn]
[Signatur]
[Notarius publics namn, signatur och stämpel (om krävs)]