[Imię i Nazwisko Odbiorcy]
[Stanowisko Odbiorcy]
[Nazwa Ambasady/Konsulatu]
[Adres]
[Miasto, Stan, Kod Pocztowy]

Temat: Upoważnienie do Złożenia i Odbioru Wniosku Wizowego

Drogi [Imię i Nazwisko Odbiorcy],

Ja, [Twoje Imię], zamieszkały/a w [Twój Adres], niniejszym upoważniam [Imię Upoważnionej Osoby], zamieszkałego/a w [Adres Upoważnionej Osoby], do działania w moim imieniu w sprawie mojego wniosku wizowego w [Nazwa Ambasady/Konsulatu].

To upoważnienie obejmuje następujące działania:

Szczegóły mojego wniosku wizowego są następujące:

To upoważnienie jest ważne od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia]. Załączam kopie mojego dowodu tożsamości, paszportu i wniosku wizowego, a także kopię dowodu tożsamości [Imię Upoważnionej Osoby] w celach weryfikacyjnych.

W przypadku potrzeby dalszych informacji lub dokumentacji, proszę o kontakt bezpośrednio pod numerem [twój numer telefonu] lub [twój adres e-mail].

Dziękuję za współpracę i pomoc.

Z poważaniem,
[Twoje Imię]
[Podpis]
[Imię i Nazwisko Notariusza, Podpis i Pieczęć (jeśli wymagane)]